Contexte : L’antigène spécifique membranaire prostatique (prostate-specific membrane antigen (PSMA)) représente une cible thérapeutique prometteuse suite au développement des thérapies moléculaires ciblant le PSMA. Le Lu- 177 PSMA est utilisé en France en régime d’ATU depuis 2022 (autorisation temporaire d’utilisation). Plus de 1500 patients ont reçu des injections de Lu-177 PSMA (ex : PLuvicto-ADACAP, Novartis) pour un cancer prostatique métastatique, résistant à la castration (CPRCm), en progression après des thérapies incluant des analogues de LH-RH, antagonistes du récepteur aux androgènes de 2ème génération et au moins une lignée de chimiothérapie par taxanes.
L’étude internationale de phase III VISION (Sartor, NEJM,2017), randomisée en ouvert, a démontré la supériorité du Lu-177 PSMA en termes de survie sans progression et de survie globale comparativement aux thérapies sus mentionnées, considérées comme standard de traitement.
Les patients traités par Pluvicto ont vécu en moyenne 15,3 mois, tandis que ceux recevant des soins standard ont vécu 11,3 mois, soit une différence en médiane de 4 mois et un HR=0,62 (IC95% = [0,52 ; 0,74] ; p < 0,001).
En décembre 2022, l’Agence Européenne du Médicament a autorisé l’utilisation de Lu-177 PSMA comme thérapie des cancers prostatiques métastatiques réfractaires aux thérapies standard. En France, la Haute Autorité de Sante a considéré en mai 2023 que le service médical rendu par PLUVICTO (lutécium (177Lu)vipivotide tetraxetan) est important s’il est administré en association avec une suppression androgénique et avec ou sans hormonothérapie inhibitrice de la voie des androgènes comme un traitement de troisième ligne du CPRCm, progressif, positif à l’antigène membranaire spécifique de la prostate (PSMA), après échec d’une hormonothérapie inhibitrice de la voie des androgènes et d’une chimiothérapie à base de taxane.
Ces évaluations fortement positives représentent une importante mise en avant de la radiothérapie interne vectorisée et de la théragnostique en médecine nucléaire, car le tandem TEP vectorisant le PSMA et la RIV au Lu-177 PSMA est le premier couple théragnostique montrant une efficacité thérapeutique importante pour une maladie de très haute prévalence. En effet, selon le rapport INCa de 2023 (INCa Panorama des cancers 2023), le cancer prostatique représente 24% des cancers masculins et le premier cancer masculin en termes de prévalence en France).
Bénéficiant du cadre règlementaire de l’accès précoce de janvier à décembre 2023, nous avons réalisé, 307 TEP au Ga-68 PSMA et 192 injections de Lu-177 PSMA. Depuis 2019, nous avons réalisé 596 TEP au Ga-68PSMA et 250 injections au Lu-177 PSMA pour 92 patients alors que beaucoup de questions relatives à l’utilisation de cette technologie se posent.
Le succès thérapeutique du Lu-177 PSMA reste limité car dans l’étude VISION, 50% des patients ont été considérés non répondeurs selon RECIST (Sartor, NEJM, 2017), avec des progressions dans les essais cliniques actuels autour de 30% (ex LuPin trial, Pathmanandavel, JNM, 2022). La tolérance du traitement reste aussi discutable car les toxicités hématologiques restent importantes, affectant au moins un quart des patients (Sartor, JNM 2017), et si, dans l’étude VISION, 50% des patients n’étaient pas répondeurs, ce pourcentage diminuerait probablement en vie réelle.
A présent, il y a très peu d’études du devenir des patients traités par Lu-177 PSMA en vie réelle qui permettrait d’évaluer les critères optimaux, simples et pragmatiques pouvant prédire la réponse ou la tolérance au traitement, ou qui permettraient d’améliorer la prise en charge de ces patients (Meyrick Target Oncol 2021 ; Burgard, EJNMMI 2023, etc).
A l’heure actuelle, on considère que le facteur pronostic déterminant pour la réponse au traitement devrait être lié à l’intensité de l’expression en PSMA des cibles tumorales mais les critères d’éligibilité pour une thérapie par Lu-177 PSMA sont très variables selon les études. Pour évaluer l’éligibilité des patients, dans l’étude VISION, la sélection était basée sur une évaluation de la TEP ciblant le PSMA combinée à des critères radiologiques sur la TDM afin d’exclure les patients avec faible expression de PSMA dans des cibles de certaine taille (Kuo, JNM 2022).
L’utilisation des critères de fixations en termes d’intensité par rapport au foie et au glandes salivaires exclusivement sur la TEP au PSMA commence à devenir un standard clinique (recommandations EANM 2019 (Kratochwil, EJNMMI, 2019); PROMISEv2 (Seifert, JNM 2023), PSG (Hotta, JNM, 2023).
A l’heure actuelle, plusieurs aspects restent non élucidés considérant l’utilisation de la TEP au PSMA pour sélectionner les patients qui auraient la plus grande probabilité de répondre au traitement par Lu-177 PSMA :
- L’absence de consensus sur les critères d’interprétation ou de validation d’éligibilité pour une thérapie par Lu-177 PSMA. Plusieurs critères sont disponibles : les critères recommandés en 2019 par l’EANM (choisir les patients avec la majorité des lésions fixant plus que 1,5 fois le foie (Krathochwil 2019), les critères PROMISEv2 (considérant comme éligibles les scores soit PROMISE 2 Intermédiaire (fixation plus élevée que le foie) ou PROMISE 3 (fixation plus élevée que les glandes parotides)) ou les critères PSG (des scores hauts ou intermédiaires étant plus intéressants pour le devenir des patients).
- Plusieurs centres utilisent un screening avec TEP au PSMA et TEP au FDG car il est considéré que les lésions PSMA négatives qui ne seront pas traités par Lu-177 PSMA pourraient être détectées comme étant positives en FDG. Ainsi les ‘mismatches’ seront un critère à discuter en défaveur d’une thérapie par Lu-177 PSMA. Néanmoins, ce n’est pas actuellement un critère valide et il reste à évaluer en vie réelle.
La sélection optimale des patients avec cancer prostatique pouvant bénéficier d’une réponse au traitement par Lu-177 PSMA avec amélioration de la survie sans progression tout en préservant une bonne qualité de vie reste un vrai défi en vie clinique réelle.
Afin de pouvoir tester plusieurs facteurs cliniques, biologiques et d’imageries simples et robustes avec potentielle application clinique, une étude rétrospective sur l’expérience en vie réelle des patients traités par Lu-177 PSMA est nécessaire.
La majorité des études ayant validé le bénéfice de Lu-177 PSMA concerne des essais cliniques prospectifs avec des critères de sélections strictes et hétérogènes, alors qu’envie réelle, le choix de traitement des patients par Lu-177 PSMA reste très délicat, complexe et représente le résultat d’une concertation pluri disciplinaire incluant le patient, le médecin oncologue, le médecin nucléaire et d’autres spécialistes.
Depuis 2014, l’Institut Universitaire de Cancérologie de Toulouse à l’expérience du traitement par Lu- 177 DOTATATE avec plus de 200 patients traités, Le centre est labellisé comme centre d’expertise ENETS depuis 2019. Concernant l’expertise en thérapie par Lu-177 PSMA, le centre est également investigateur de l’étude VISION. Par ailleurs, 84 patients sont traités ou sous traitement par Lu-177 PSMA en autorisation précoce.
L’équipe de Médecine Nucléaire participe aussi activement à la formation des jeunes médecins nucléaires à la RIV au Lu-177 PSMA. Le Pr Courbon est l’organisateur de la formation ACORAMEN Thérapie par Lu-177 PSMA (novembre 2023).
Objectif principal : Etude en vie réelle d’un ensemble de facteurs cliniques, biologiques, et d’imagerie lors de l’accompagnement et suivi des patients sélectionnés comme éligibles et traités avec Lu-177 PSMA pour un CPRCm, afin d’identifier des critères corrélés au devenir du patient, en termes de survie sans progression.
Objectifs secondaires :
- Identifier des facteurs cliniques, biologiques, moléculaires, ou d’imageries corrélées à la survie globale des patients.
- Identifier et enregistrer la fréquence des toxicités de grade ≥ 2 selon CTCAE v5.0, afin d’étudier la tolérance au traitement.
- Explorer des profils biologiques et métaboliques des patients identifiables dans le sang circulant et leurs variations au cours du traitement par Lu-177 PSMA.
- Evaluation des paramètres en lien avec la TEP au PSMA pré thérapeutique et per et post thérapeutique et les imageries au Lu-177 PSMA, à corréler au devenir des patients.
- Evaluation des paramètres des imageries TEP au PSMA et au FDG qui seront les plus adaptés pour l’éligibilité des patients pour une thérapie au Lu-177 PSMA en identifiant les critères de refus ou d’accord de mise en place du traitement.
- Evaluer le délai d’accès à l’exploration TEP.
- Définir des critères de pronostic composites.
- Définir l’impact des volumes métaboliques.
