Contexte :
La prise en charge du mélanome avec Breslow > 1mm inclus actuellement en France un élargissement péri-cicatriciel avec marges de sécurité de 2cm. Ces marges d’exérèse ont pour but théorique d’éliminer d’éventuelles micrométastases cutanés locales et ainsi de diminuer le risque de récidive locorégionale cutanée et lymphatique.
La majorité des patients aux Stades I et II AJCC 8eme édition ont un pronostic oncologique favorable. L’horizon thérapeutique du mélanome s’est également modifié pour les patients au stade AJJCC III, avec l’utilisation courante depuis les 3 dernières années des traitements adjuvants par immunothérapie et thérapie ciblée, modifiant leur pronostic locorégional et général.
Le pronostic fonctionnel local à longs termes de la zone opératoire en est d’autant plus important à assurer.
L’élargissement péri-cicatriciel engendre une perte de substance cutanée qui peut être soit autofermante sans déformation esthétique majeure et sans séquelle fonctionnelle, soit nécessiter une reconstruction du défect cutané.
Historiquement les recommandations chirurgicales étaient d’éviter la reconstruction immédiate par lambeaux, car celle-ci serait à risque de modifier le drainage lymphatique local et d’engendrer un déplacement des repères anatomiques cutanés gênant la surveillance. Les recommandations étaient donc une reprise chirurgicale de marges avec absence de décollement des berges cutanées, et de laisser la zone en cicatrisation dirigée ou de réaliser une greffe de peau. Suite à ces procédures cutanées simplistes, des séquelles inesthétiques et fonctionnelles pouvaient être générées notamment dans certaines localisations péri articulaires et/ou faciales.
Bien que l’absence de décollement des berges cutanées ai été la référence pendant plusieurs années, le risque de séquelles fonctionnelles et esthétiques dans ces localisations a déjà fait discuter la possibilité de couverture par lambeaux locaux.
Chez nos patients, la couverture par lambeaux est régulièrement assurée dans les zones à risque de séquelles fonctionnelles et/ou esthétiques. Depuis 3 à 5 ans, l’utilisation des lambeaux cutanés perforants est notamment en augmentation dans notre centre car il s’agit de procédures peu de morbides du fait de prélèvements uniquement cutanés, fiables, simples à réaliser pour un chirurgien plastique formé à la maitrise technique de la procédure chirurgicale et peu morbide sur le site donneur. Ainsi un confort péri et postopératoire est apporté par l’absence de cicatrisation longue et aléatoire et l’absence de séquelles fonctionnelles et esthétiques comparativement à une greffe de peau. Ces couvertures sont réalisées lorsque la suture directe est impossible et lorsqu’une zone donneuse cutanée adjacente est disponible.
Sur le plan carcinologique, aucune étude n’a jusqu’ici évalué la possibilité de différence de profil évolutif locorégional en fonction de la procédure cutanée locale réalisée après élargissement péri-cicatriciel, tout en étudiant l’ensemble de la surface corporelle. Notre activité volumique en termes de reprise de marges pour mélanome est d’environ 4 à 6 patients par semaine, ce qui représente une large série rétrospective exploitable.
Seule Parrett & al ont étudié la récidive locale sur une petite série de 76 patients opérés pour reprise de marge de mélanome, de localisation uniquement cervicofaciale, couverts par lambeaux. Leurs résultats n’ont été ni comparatifs aux techniques avec absence de décollement cutané (suture directe et greffe de peau), ni stratifié sur les facteurs histopronostiques connus de risque de récidive (Breslow, Index mitotique, Ulcération).
Objectif principal :
Estimer le taux de récidive locorégionale chez des patients avec reprise péri-cicatricielle et couverture immédiate par lambeau local, suture directe ou greffe de peau.
Objectifs secondaires :
Évaluation du taux de reprises chirurgicales et de la morbidité post-opératoire.
