Contexte :

La prise en charge du mélanome avec Breslow > 1mm inclus actuellement en France un élargissement péri-cicatriciel avec marges de sécurité de 2cm. Ces marges d’exérèse ont pour but théorique d’éliminer d’éventuelles micrométastases cutanés locales et ainsi de diminuer le risque de récidive locorégionale cutanée et lymphatique.

La majorité des patients aux Stades I et II AJCC 8eme édition ont un pronostic oncologique favorable. L’horizon thérapeutique du mélanome s’est également modifié pour les patients au stade AJJCC III, avec l’utilisation courante depuis les 3 dernières années des traitements adjuvants par immunothérapie et thérapie ciblée, modifiant leur pronostic locorégional et général.

Le pronostic fonctionnel local à longs termes de la zone opératoire en est d’autant plus important à assurer.

L’élargissement péri-cicatriciel engendre une perte de substance cutanée qui peut être soit autofermante sans déformation esthétique majeure et sans séquelle fonctionnelle, soit nécessiter une reconstruction du défect cutané.

Historiquement les recommandations chirurgicales étaient d’éviter la reconstruction immédiate par lambeaux, car celle-ci serait à risque de modifier le drainage lymphatique local et d’engendrer un déplacement des repères anatomiques cutanés gênant la surveillance. Les recommandations étaient donc une reprise chirurgicale de marges avec absence de décollement des berges cutanées, et de laisser la zone en cicatrisation dirigée ou de réaliser une greffe de peau. Suite à ces procédures cutanées simplistes, des séquelles inesthétiques et fonctionnelles pouvaient être générées notamment dans certaines localisations péri articulaires et/ou faciales.

Bien que l’absence de décollement des berges cutanées ai été la référence pendant plusieurs années, le risque de séquelles fonctionnelles et esthétiques dans ces localisations a déjà fait discuter la possibilité de couverture par lambeaux locaux.

Chez nos patients, la couverture par lambeaux est régulièrement assurée dans les zones à risque de séquelles fonctionnelles et/ou esthétiques. Depuis 3 à 5 ans, l’utilisation des lambeaux cutanés perforants est notamment en augmentation dans notre centre car il s’agit de procédures peu de morbides du fait de prélèvements uniquement cutanés, fiables, simples à réaliser pour un chirurgien plastique formé à la maitrise technique de la procédure chirurgicale et peu morbide sur le site donneur. Ainsi un confort péri et postopératoire est apporté par l’absence de cicatrisation longue et aléatoire et l’absence de séquelles fonctionnelles et esthétiques comparativement à une greffe de peau. Ces couvertures sont réalisées lorsque la suture directe est impossible et lorsqu’une zone donneuse cutanée adjacente est disponible.

Sur le plan carcinologique, aucune étude n’a jusqu’ici évalué la possibilité de différence de profil évolutif locorégional en fonction de la procédure cutanée locale réalisée après élargissement péri-cicatriciel, tout en étudiant l’ensemble de la surface corporelle. Notre activité volumique en termes de reprise de marges pour mélanome est d’environ 4 à 6 patients par semaine, ce qui représente une large série rétrospective exploitable.

Seule Parrett & al ont étudié la récidive locale sur une petite série de 76 patients opérés pour reprise de marge de mélanome, de localisation uniquement cervicofaciale, couverts par lambeaux. Leurs résultats n’ont été ni comparatifs aux techniques avec absence de décollement cutané (suture directe et greffe de peau), ni stratifié sur les facteurs histopronostiques connus de risque de récidive (Breslow, Index mitotique, Ulcération).

Objectif principal :

Estimer le taux de récidive locorégionale chez des patients avec reprise péri-cicatricielle et couverture immédiate par lambeau local, suture directe ou greffe de peau.

Objectifs secondaires :

Évaluation du taux de reprises chirurgicales et de la morbidité post-opératoire.

L’objet de l’étude est de recueillir les données relatives aux antécédents, doses reçues et toxicités présentées chez les patients ayant été traité au niveau thoracique par un protocole hypofractionné 55Gy en 20 Fractions

On pourra ainsi établir des contraintes de doses afin d’éviter l’apparition de ces toxicités.

Les données concernant l’efficacité de l’immunothérapie sur les CNU sont rares.

L'objectif global de notre étude est d'évaluer chez les patients atteints d’un cancer de la vessie et des voies excrétrices urinaires de stade IV à histologie autre que urothéliale pure soit des variants histologiques non urothéliaux purs ou associé à une composante urothéliale, l’efficacité et la tolérance du pembrolizumab ou de toute autre immunothérapie en 2ème ligne de traitement après progression sous sels de platine. Retombées attendues

Etablir la place des immunothérapies dans les CNU, habituellement exclus des essais cliniques.

Objectif principal : 

     - Survie globale

Objectifs secondaires : 

    - Survie sans progression     - Réponse tumorale systémique selon RECIST 1.1     - Durée de réponse systémique     - Durée d’exposition au traitement : Durée du traitement par pembrolizumab ou par une autre immunothérapie de l’initiation à l’arrêt     - Tolérance     - Analyse des modalités de traitement par pembrolizumab ou par une autre immunothérapie : interruption, traitements des effets secondaires.     - Description des traitements ultérieurs et concomitants

• Objectif principal

Etude de l’effet de facteurs génétiques (polygéniques), sous la forme d’un score de risque polygénique, sur le risque de présenter un cancer du sein

• Objectif principal

Déterminer les facteurs de pronostic dans le cancer du sein précoce

Le cancer du poumon se situe au 3ème rang des cancers incidents, tous sexes confondus (2ème rang des cancers chez l’homme et au 3ème rang chez la femme), en France. Il s’agit de la première cause de mortalité par cancer. En France, le cancer du poumon est diagnostiqué d’emblée à un stade métastatique (IV) dans environ 80% des cas. Les histologies principales sont :

-       Adénocarcinomes chez 42% chez l’homme et 57% chez la femme.

-       Carcinomes épidermoïdes dans 27% chez l’homme et 13% chez la femme.

Le cancer du poumon métastatique et son traitement sont donc un enjeu de santé publique majeur.

En janvier 2020, le traitement des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) a fondamentalement changé avec l’association de l’immunothérapie par PEMBROLIZUMAB avec la chimiothérapie standard. Le rationnel de cette association, chimio-immunothérapie, repose sur la capacité de certains agents cytotoxiques de générer une réponse immunitaire en déclenchant une mort cellulaire immunogène modifiant ainsi le microenvironnement immunitaire tumoral en réduisant les cellules immunosuppressives (lymphocytes T régulateurs et cellules immunitaires dérivées de la moëlle) et en augmentant la proportion de lymphocytes T cytotoxiques. Deux grandes études ont ainsi bouleversé les GOLD standards thérapeutiques : 

-       L’étude KEYNOTE 189, qui concerne les cancers bronchiques non à petites cellules non épidermoïdes métastatiques, a inclus 616 patients, et retrouve une médiane de survie sans progression de 8,8 mois et une médiane de survie de 22 mois.

-       L’étude KEYNOTE 407, qui concerne les cancers bronchiques non à petites cellules de type épidermoïdes, a inclus 559 patients, et retrouve une médiane de survie sans progression de 6,4 mois et une médiane de survie de 15,9 mois.

L’objectif de l’étude est : 

•       Évaluer l’efficacité (grâce à la survie sans progression, PFS) et la tolérance du traitement par chimio-immunothérapie en 1ère ligne des cancers bronchiques non à petites cellules métastatiques non mutés en vie réelle.

•       Objectifs secondaires : évaluer la survie à 12 mois, évaluer la survie globale (OS), évaluer l’efficacité de la chimio-immunothérapie en fonction du type histologique et du statut Programmed Death - Ligand 1 (PDL1), du Performans Status de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), en fonction de l’âge > 70 ans, sexe, des comorbidités (bronchopneumopathie chronique obstructive, maladie cardiovasculaire, diabète, antécédent de cancer), du statut tabagique. 

Pembrolizumab dans le carcinome non-urothélial de vessie et des voies excrétrices urinaires en 2ème ligne étude de vraie vie