Contexte :
Depuis une vingtaine d’années, le nombre de médicaments à visée oncologique disponibles toute localisation confondue a considérablement augmenté et s’accompagne d’un progrès majeur dans l’efficacité de ces traitements, avec des durées de prise en charge de plus en plus prolongées.
Cette évolution voit apparaître une problématique parallèle, celle de l'agressivité dans la prise en charge oncologique à l’approche de la fin de vie avec de nombreuses études locales ou internationales qui rapportent une augmentation de 30% du nombre de chimiothérapies reçues dans les dernières semaines de notamment. Selon certaines études, jusqu’à 20% des patients reçoivent de la chimiothérapie au cours de leur dernier mois de vie, et plus de 10% dans les dernières semaines de vie.
L’ASCO (American Society of Clinical Oncology) recommande clairement d’éviter l’utilisation des traitements spécifiques oncologiques dans les dernières semaines devant l’absence de preuve d’efficacité et devant le risque d'événements indésirables liés aux traitements majorés.
Il a été retenu une définition non exhaustive mais relativement consensuelle par l’ASCO de l’agressivité des soins en fin de vie chez les patients oncologiques à travers des marqueurs tels que l’administration d’un traitement oncologique dans les 14 jours précédents le décès, un passage en réanimation, aux urgences ou en hospitalisation dans les 30 derniers jours de vie, le décès en service de réanimation ainsi que l’intervention tardive des soins palliatifs (moins de 3 jours avant le décès).
Des études nombreuses cherchent à évaluer les facteurs de risque d'agressivité en fin de vie et concernent principalement des caractéristiques intrinsèques au patient tels que l’âge jeune mais également des caractéristiques tumorales avec la notion de “chimiosensibilité attendue” qui peut pousser à surtraiter certains patients. Il est même décrit des facteurs impactant chez le prescripteur lui-même tels que sa personnalité, son âge, son genre.
D’autres travaux s’intéressent aux interventions qui permettraient de prévenir l'agressivité en fin de vie. Les plus marquantes sont l’intervention précoce des soins palliatifs et la présence de la trace d’une discussion éthique au cours du parcours de soins.
Il est notamment recommandé par l’ASCO une prise en charge palliative intégrée comme standard pour les patients avec un cancer dans les 8 semaines du diagnostic métastatique.
Des recherches socio-psychologiques s’intéressent également à l’importance de la qualité de l’information médicale remise dans l’adéquation entre les décisions de soins et les souhaits de vie des patients.
Ces recommandations théoriques sont en pratique difficilement mises en place dans nos centres.
Les délais de rencontre avec les équipes mobiles de soins palliatifs par rapport à la date de décès se situent à une médiane de 41 jours en France et de 18.9 jours en international.
Certaines études multicentriques révèlent qu’à peine la moitié (53%) des patients qui décèdent à cause des complications de leur cancer avaient rencontré une équipe de soins palliatifs au cours de leur prise en charge.
Ces données cliniques vont dans le sens de données économiques suggérant l’impact positif d’une prise en charge palliative intégrée des coûts générés dans le parcours de soins.
Il est pertinent d’interroger nos prises en charges locales afin de faire un état des lieux des soins en fin de vie dans nos centres.
Il est également intéressant de favoriser les travaux de recherche visant à identifier des facteurs pouvant aider à guider nos décisions pour améliorer nos prises en charges.
L’agressivité des soins en fin de vie chez les patients oncologiques fait écho à la notion plus large d’obstination déraisonnable avec le droit au “bien mourir”.
Cette question est au cœur des préoccupations éthiques en France et un enjeu majeur de santé publique.
