Evaluation des données cliniques  (profil patient, profil maladie) qui contribuent au choix du traitement de première ligne dans la LLC  (évaluation réalisée lors de la RCP en directe)

La reconstruction par lambeau libre est la technique de référence après chirurgie majeure de la tête et du cou. Durant la période postopératoire 20% des patients nécessiteront des ré-interventions en urgence suite à une atteinte du lambeau (Zhao 2018). Parmi les causes de reprise chirurgicale on retrouve l’importance des saignements opératoires et l’anémie périopératoire mais seulement en analyse univariée (Mlodinow 2013). Ces interventions sont complexes et les durées opératoires sont longues avec des temps hémorragiques.

Alors que les recommandations internationales pour la transfusion sanguine en postopératoire préconisent des seuils bas d’hémoglobine, de nombreuses équipes continuent à maintenir des valeurs élevées d’hémoglobine après chirurgie avec lambeau libre afin de limiter le risque de souffrance vasculaire. Une métanalyse retrouve des taux de transfusion allant de 19 à 80% (Munib 2023), reflétant ainsi l’hétérogénéité des pratiques et un nombre important de transfusions inutiles.

Objectif principal : Comparer les valeurs d’hémoglobine pré-opératoires d’une reprise chirurgicale d’un lambeau libre aux valeurs d’hémoglobine des patients ne nécessitant pas une reprise chirurgicale.

Objectifs secondaires : 

Décrire les seuils transfusionnels avant reprise chirurgicale

Décrire les taux de transfusion avant reprise chirurgicale

Evaluer les autres facteurs de risque pouvant contribuer à une reprise chirurgicale du lambeau.

Ce projet vise à déterminer la relation entre les transfusions sanguines et les complications chirurgicales après chirurgie cervico-faciale majeure et réparation par lambeau libre. Cette étude nous permettra de mieux adapter la gestion péri-opératoire de ces cancers et le seuil transfusionnel, qui est actuellement débattu.

Évaluer si la présence d’une entérocolite du patient neutropénique (ECN) est pourvoyeuse d’une surmortalité au cours d’un séjour en réanimation.

Comprendre les facteurs favorisant les ECN afin de mieux les détecter et de mieux les prévenir.

NB : Cette étude, réalisée à partir des éléments déjà renseignés dans le dossier médical conservé dans l'établissement de prise en charge, ne présente aucune contrainte ni aucun risque. En savoir + : voir note d'information ci dessous.

Contexte :

Parmi les cancers des enfants, les tumeurs solides les plus fréquentes se situent au niveau cérébral et dans la majorité des cas, la radiothérapie fait partie du primo-traitement.

Les tumeurs cérébrales représentent donc le premier site d’irradiation en pédiatrie. L’irradiation crânienne induit une neurogenèse réduite, des lésions microvasculaires, une inflammation de la microglie, des anomalies structurelles et une sénescence précoce. Les effets tardifs à long terme chez les enfants représentent une préoccupation croissante. Après une irradiation cérébrale, il s’agit de séquelles cognitives, sensorielles, émotionnelles et endocriniennes.

En radiothérapie, les améliorations balistiques ont permis de diminuer la toxicité dans certaines maladies. La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) est systématiquement utilisée et la protonthérapie, quand disponible, est aussi de plus en plus utilisée. Ces 2 techniques ont un apport évident en termes de protection des organes à risque et/ou de couverture optimale des volumes cibles.

Pourtant, certaines structures telles que les amygdales, décrites depuis longtemps pour leur rôle majeur dans la régulation des émotions, sont soit partiellement irradiées du fait de leur proximité avec le volume cible soit complètement lorsqu’elles sont par exemple incluses dans l'irradiation prophylactique des médulloblastomes.

Les amygdales sont des noyaux du lobe temporal médian essentiels au contrôle et la production d'émotions et à la création et au stockage de la mémoire. Elles agissent en synergie avec l'hippocampe adjacent pour former des souvenirs dans un contexte émotionnel. Ces structures ont été impliquées dans des changements cognitifs et émotionnels chez des patients atteints d'une grande variété de maladies neurologiques, notamment l'épilepsie du lobe temporal mésial, la maladie de Huntington, la maladie d'Alzheimer et la démence fronto temporale. Chez les patients atteints de tumeurs cérébrales, les lésions des amygdales ont été associées à l'apparition de symptômes neuropsychologiques, notamment des troubles de la reconnaissance des émotions, de l'anxiété et de la dépression.

On ne sait pas si les amygdales sont affectées par la radiothérapie cérébrale.

En radiothérapie, les contraintes de dose dans les organes à risque sont de mieux en mieux connues. De nombreuses études ont été publiées sur les risques de complications aigues ou tardives en relation avec la distribution des histogrammes dose-volume (HDV). Certaines études ont développé des modules de NTCP (Normal Tissue Complication Probability), des relations risque/volume irradiés à une dose donnée ou risques/doses délivrées dans un volume donné. Cependant, les oncologues radiothérapeutes n'ont actuellement que des contraintes de dose pour les organes visuels (cristallin, nerf optique), auditifs (oreille interne) et endocriniens (hypophyse). Même sans limite de doses existante, il existe un effort récent pour limiter par exemple la dose au cervelet, au cerveau sain, autour du volume cible et en particulier aux hippocampes et explorer l’impact sur les différents types de mémoire de la dose reçue sur ces régions. Mais le rôle précis des amygdales est peu connu et la délinéation de ces structures n’est pas réalisée en routine clinique.

De plus, la survenue d’un cancer pédiatrique peut constituer un traumatisme marquant durablement l’enfant. Des difficultés ou des troubles psychologiques peuvent se manifester ou persister suite au cancer, notamment à l’adolescence ou à l’âge adulte, même si le cancer est guéri depuis longtemps. D’autres facteurs tels que les séquelles sensorielles et esthétiques ou encore l’intégration sociale peuvent influencer considérablement le fonctionnement émotionnel du patient .

Dans ce projet de recherche nous cherchons à approfondir notre compréhension des séquelles sur le plan émotionnel après le traitement d'une tumeur cérébrale chez l'enfant par radiothérapie. Nous avons émis l'hypothèse que les patients traités dans l’enfance au niveau cérébral pouvaient présenter des troubles émotionnels à distance de l’irradiation, que les doses délivrées aux amygdales ont un impact sur le fonctionnement psychologique et émotionnel et enfin que les amygdales représentent des organes à risque potentiels pour la radiothérapie pédiatrique.

Objectifs principaux :

• Évaluer la dose reçue aux amygdales et aux hippocampes lors de radiothérapie cérébrale dans l’enfance et l’adolescence.
• Détecter les troubles de régulation des émotions chez les enfants et adolescents au plus tard 5 ans après la radiothérapie cérébrale par deux questionnaires : « Child behavior checklist » et « empathie, contagion émotionnelle et coupure par rapport aux émotions ».  
• Corréler les doses reçues aux amygdales et les scores obtenus par les deux questionnaires réalisés par les patients.

Développer et évaluer un modèle de prédiction de la survie globale (OS) à 2 ans, basé sur le deep learning, chez des patients traités par radiothérapie pour un cancer du poumon non à petites cellules.

a) Construire et évaluer les modèles de prédiction, basé sur le deep learning des patients traités par radiothérapie pour un cancer du poumon non à petites cellules, de la : - Survie sans récidive - Survenue d’un évènement cardiovasculaire - Survenue d’une rechute locale - Survenue d’une pneumopathie radique

b) Décrire les points du scanner ayant permis la prédiction (utilisation de grad-Cam ou analyse de sensibilité à l’occlusion).  

Valider l’automatisation du calcul de la dose déposée par le lutétium 177 et d’une méthode d’identification automatique des tumeurs à partir de l’imagerie post-thérapeutique corps-entier avec des critères physiques et biologiques.

NB : Cette étude, réalisée à partir des éléments déjà renseignés dans le dossier médical conservé dans l'établissement de prise en charge, ne présente aucune contrainte ni aucun risque.En savoir + : voir note d'information ci dessous.

Contexte : Dans la chirurgie des carcinomes épidermoïdes oropharyngés récidivants, la sélection des patients candidats à une chirurgie de rattrapage est cruciale et dépend de divers critères pronostiques et d’opérabilité. Peu de séries ont été publiées dans la littérature. Elles sont souvent anciennes et mêlent parfois différentes localisations, avec un nombre (Omura 2014, Heft Neal 2021). Sachant l’épidémiologie évolutive des cancers de l’oropharynx, le rôle du statut p16 se doit d’être investigué par des séries contemporaines. 

La qualité des marges d’exérèse est un déterminant essentiel du pronostic de survie spécifique et sans récidive locale en situation de rattrapage. Les pratiques varient d’un centre à l’autre quant aux marges d’exérèse macroscopiques et microscopiques cibles (Pool 2021). Certaines études ont évalué le seuil optimal pour le contrôle local à 1,1mm pour des tumeurs de petite taille traitées par chirurgie exclusive en traitement primaire (Warner 2022). Ce seuil n’est pas connu en situation de rattrapage.

D’autre part, la nécessité et l’étendue d’un curage cervical lors de la chirurgie de rattrapage est peu documentée dans la littérature (Heft Neal 2021).

Objectif principal : Evaluer quels sont les facteurs pronostiques de survie (globale, spécifique et sans récidive locale).

Objectifs secondaires : 

Déterminer un seuil de marges d’exérèse (superficielles et profondes) associé à une meilleure survie.

Déterminer la performance de la 7ème et 8ème classification du TNM pour prédire le pronostic.

Décrire le taux de métastases occultes.

Décrire la localisation des métastases ganglionnaires.

Décrire les résultats fonctionnels (gastrostomie, trachéotomie, alimentation orale).

Objectif primaire.

Evaluer l’effet de l’exposition de courte durée à la luminothérapie sur la qualité de vie des patients en soins palliatifs, hospitalisés dans le service de soins de support de l’ICL. 

Critère primaire.

• L’exposition lumineuse de 10 jours consécutifs pendant la période automne-hiver.
• La qualité de vie sera estimée par un score obtenu par la somme de 10 questions-items d’une échelle de 0 à 10. Chaque question-item mesure une dimension différente (non-redondante) de la qualité de vie (douleur, anxiété, fatigue, sommeil, nausées, bien être, appétit, autonomie, moral, capacité / l'envie à communiquer / faire des activités). Le score de la qualité est compris entre 0 et 100 (plus le score est haut, meilleure est la qualité de vie). Le score est estimé comme suit :

QdV_Score = (10 - Douleur) + (10 - Fatigue) + (10 - Anxiété) + (10 - Nausées) + Sommeil + Bien-être + Appétit + Autonomie + Moral + Capacité/Communiquer/Activité

• La qualité de vie sera recueillie en pré-luminothérapie (Baseline à J0) et en post-luminothérapie (à J10, puis à J15).   

  Objectifs secondaires.

• Evaluer l’effet de l’exposition à la luminothérapie sur chacune des 10 dimensions de la qualité de vie.
• Identifier les facteurs clinico-pathologiques et environnementaux associées à la qualité de vie des patients en soins palliatifs.
• La perception du patient de son état de santé générale.
• La satisfaction globale du patient.

• Critères secondaires.

• Echelle de 0 à 10 de chacune des dimensions.
• Un ensemble de facteurs cliniques et contextuels susceptibles d'être en lien avec la qualité de vie du patient en soins palliatifs sera évalué.

•              Facteurs clinico-pathologiques sélectionnés : cf tableau Excel

• Age ;
• Sexe ;
• Fragilité du patient (score OMS);
• Localisation de la tumeur primitive ;
• Cancer métastatique
• Stade palliatif (initial palliatif exclusif)
• Comorbidités (diabète, cardio-vasculaire, tabagisme, obésité…);
• Antécédents psychiatriques
• Traitements à l’entrée en hospitalisation
• Traitements durant la luminothérapie 
• Traitements oncologiques, jusqu’à une semaine avant et pendant la période de luminothérapie (Chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie, thérapie ciblée…)
• Traitements non médicamenteux, jusqu’à une semaine avant et pendant la période de luminothérapie (hypnose, méditation, entretien avec une psychologue, socio esthétique, kinésithérapie…)
• Type de douleur (nociceptive, neuropathique…)
• Intensité de la douleur (EN> à 4 à l’entrée et durant la luminothérapie)

•               Facteurs contextuels :

• Gestes de base de la vie quotidienne (cf échelle ADL, alimentation, toilette, habillage, transferts, continence…)
• Possibilité de sortir de sa chambre, ou de sortie à l’extérieur
• Patient isolé ou recevant des visites
• Evènement (médicaux, familiaux, sociaux), jusqu’à une semaine avant et pendant la période de luminothérapie 
• 3.La perception du patient de son état de santé générale sera évaluée à J0, J10 et J15 par une échelle numérique de 0 à 10
• 4. La satisfaction du patient sera évaluée à J15 post-lumino par une échelle numérique de 0 à 10.

L'objectif de notre étude est de rapporter le taux de réponse complète au traitement néoadjuvant selon le protocole Keynote 522 utilisant du pembrolizumab chez les patientes atteintes d’un cancer du sein triple négatif avec un taux de récepteurs aux hormones faibles mais non nul (1-9%)

NB : Cette étude, réalisée à partir des éléments déjà renseignés dans le dossier médical conservé dans l'établissement de prise en charge, ne présente aucune contrainte ni aucun risque. En savoir + : voir note d'information ci dessous.

Identifier les facteurs pronostiques du risque de rechute ou progression chez des patients ayant débuté un traitement par Durvalumab après une RTCT concomitante ou séquentielle) et en particulier l’association entre la lymphopénie à différents temps (avant tout traitement, nadir, avant immunothérapie) et le risque de rechute/progression

et

Décrire la survie sans progression à partir de l’initiation du Durvalumab en vie réelle, ei le premier événement, à la fois 

• dans la temporalité par rapport au traitement par durvalumab (progression ou rechute sous durvalumab, dans les 6 mois après arrêt, entre 6 et 12 mois versus plus de 12 mois après l’arrêt du durvalumab) et
• en termes d’extension au moment de la progression/rechute (progression/rechute loco-régionale versus métastatique versus combinée versus décès sans progression ni rechute ; ainsi que le type de rechute métastatique : oligométastases oui/non.   

Estimer les courbes de survie sans progression et survie globale à partir de l’initiation du traitement par Durvalumab

Estimer l’incidence cumulée des différents événements composant la DFS (progression/rechute loco-régionale versus métastatique versus combinée versus décès sans progression ni rechute) à partir de l’initiation du traitement par Durvalumab

Identifier les facteurs pronostiques du risque de décès chez des patients ayant débuté un traitement par Durvalumab après une RTCT concomitante ou séquentielle) et en particulier l’association entre la lymphopénie à différents temps (avant tout traitement, nadir, avant immunothérapie) et le risque de décès

Evaluer l’association de la lymphopénie traitement-induite à différents temps (avant traitement, nadir, avant immunothérapie et lors de l’immunothérapie de maintenance) sur l’OS, DMFS, LRRS

Evaluer l’association d’une commutation KRAS/STK11 ou KRAS/KEAP1 ou KRAS/STK11/KEAP1 sur l’efficacité du durvalumab 

Evaluer l’association du PTV sur l’efficacité du durvaluamb 

Evaluer l’association entre le PTV sur l’extension de la rechute (LR ? Systémique ?) et la temporalité

Décrire l’incidence de la lymphopénie au diagnostic et avant immunothérapie

Evaluer les facteurs associés à la lymphopénie au diagnostic et à la lymphopénie développée en cours de traitement avant initiation de l’immunothérapie, en distinguant les facteurs liés au patient et à sa maladie et les facteurs liés au traitement avant Durvalumab

Décrire la durée de traitement par Durvalumab et les raisons d’arrêt de traitement prématuré (progression, toxicité, autre)

Evaluer l’association de la lymphopénie traitement –induite sur l’extension de la rechute et la temporalité

Evaluer l’association d’une commutation sur la temporalité et l’extension de la rechute.